Lenets_Tatsiana / Depositphotos.com

Частный медцентр (но из системы ОМС) выиграл спор у ТФОМС об оплате более 33 млн руб. за медуслуги пациентам, застрахованным за пределами региона.

Реестр счетов и счета на сумму более 35 млн руб. прошли МЭК, МЭЭ и ЭКМП, к оплате принято чуть менее 1,5 млн руб., а по остальной сумме медцентр получил отказ. При этом во всех строках акта МЭК выставлен один и тот же код дефекта – 5.1.4, который установлен Перечнем оснований для отказа/уменьшения в оплате медпомощи (утв. приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36) и расшифровывается как некорректное заполнение полей реестра счетов, а иных нарушений фондом не выявлено. Код 5.1.4 выставлен в связи с указанием в графе Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию) кода заявителя, а не кода медицинской организации, выбранной застрахованным лицом для получения первичной медико-санитарной помощи (из медицинской организации прикрепления). На этом основании ТФОМС решил, что раз у пациентов при оказании им медицинской помощи не было направлений от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, то оплачивать оказанную медпомощь из средств ОМС не нужно.

Дополнительную пикантность ситуации придало возбужденное уголовное дело – оно связано с оказанием спорной медпомощи.

В суде оспаривался акт МЭК.

Суды всех инстанций встали на сторону медцентра:

• направлений от врача, являющегося сотрудником именно медицинской организации прикрепления, не требуется, так как Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания СМП) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках ПГГ, утверждённый приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1342н, требует наличия такого направления только при оказании специализированной медпомощи;
• кроме того, подп. 1 и подп. 2 ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ закрепляют, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется либо по направлению врача, либо в случае самостоятельного обращения гражданина в медорганизацию, с учётом порядков оказания медицинской помощи;
• приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, согласно пункту 21 которого первичная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию;
• на основании п. 2 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медорганизацию за медпомощью обязаны предъявить полис ОМС. Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медпомощи;
• следовательно, у застрахованных граждан есть право самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медорганизацию без какого-либо направления, и данное право прямо признается Законом № 323-ФЗ и Положением № 543н, и к тому же аналогичный вывод изложен в определении Верховного Суда РФ от 1 ноября 2016 г. № 305-ЭС16-13940;
• при этом действующим законодательством предусмотрено, что в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медпомощи на основе данных меддокументации; в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи предусмотрен соответствующим приложением Приказа № 36 и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации;
• учитывая, что спорные счета прошли МЭК без нарушений (кроме оспариваемых в рамках настоящего дела), проведённая фондом целевая МЭЭ также иных нарушений не выявила, у ТФОМС не имеется законных оснований для проведения повторного МЭК и повторной МЭЭ;
• как следует из пояснений фонда, отсутствие нарушений на этапе проведения МЭК, а также иных обстоятельств, означает отсутствие необходимости проведения иных форм контроля,
• значит, у ТФОМС не имелось законных оснований для проведения контрольных мероприятий в отношении счета медцентра, а, следовательно, и нет оснований для отказа в осуществлении расчётов по предъявленному счёту с учётом того, что медцентром ошибок при заполнении полей реестров счетов не допущено;
• способом устранения нарушений прав и законных интересов медцентра в сфере предпринимательской деятельности будет являться обязание фонда осуществить возмещение денежных средств за оказанную медицинскую помощь, при отсутствии установленных нарушений со стороны заявителя, препятствующих такому возмещению, и не представлением фондом доказательств, наличия законных оснований для отказа в возмещении, в сроки, установленные пунктом 169 Правил № 108н;
• доводы фонда о том, что по вопросам спорной медпомощи осуществляется уголовное преследование, не принимаются судом, поскольку не имеют отношения к рассматриваемому спору. Кроме того, как установлено из пояснений представителя фонда, отсутствует результат по одному уголовному делу (оно находится еще в производстве следователя). О приостановлении производства по настоящему делу в связи с наличием в производстве уголовного дела судом первой инстанции отказано в отсутствие правовых оснований.

ВС РФ отказал ТФОМСу в пересмотре дела, поскольку правомерность отказа в осуществлении расчетов по предъявленным счетам территориальным фондом не доказана (Определение Верховного Суда РФ от 24 декабря 2021 г. № 304-ЭС21-24332).

В аналогичном деле между теми же лицами и с тем же результатом (см. определение Верховного Суда РФ от 24 декабря 2021 г. № 304-ЭС21-24316), суды приводили также следующие правовые позиции в защиту медцентра:

• закон не возлагает на гражданина каких-либо ограничений в получении первичной специализированной медпомощи, из буквального толкования закона следует, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медорганизацию за оказанием первичной специализированной медпомощи – как в медицинскую организацию, выбранную им в соответствии с территориально-участковым принципом, так и в любую другую медорганизацию;
• ссылка ФОМС на необходимость предъявления направления от медицинской организации прикрепления ставит под угрозу реализацию установленного законом права гражданина обратиться в медорганизацию для получения первичной специализированной медпомощи в порядке самообращения, а также создает ограничения для медорганизации для получения оплаты за оказанную медпомощь, и риск применения санкц ...

  
  Источник: Система ГАРАНТ - законодательство РФ с комментариями..